OBIETTIVO:

L’obbiettivo del trattamento è quello di ripristinare un’anatomia dell’anca che sia il più possibile simile a quella di un’anca normale. L’elemento più importante per la riuscita ottimale del trattamento è la tempistica di inizio. Nelle anche lussate il timing ottimane è prima delle 6 settimane di vita.

QUANTO DURA IL TRATTAMENTO?

Non è possibile stabilirlo a priori. Dipende dalla gravità della condizione di partenza, dall’età del bambino e dalla risposta individuale. 

FASI DI TRATTAMENTO:

Lo sviluppo normale dell’anca è legato ad una corretto rapporto tra l’acetabolo e la testa del femore. Questo fa si che le due strutture si influenzino reciprocamente: l’epifisi prossimale del femore si mantiene sferica e l’acetabolo matura correttamente durante l’accrescimento. Le anche normali lo fanno spontaneamente, le anche displasiche vanno aiutate dall’esterno.

Nelle anche lussate il primo step è quello di riposizionare la testa del femore all’interno dell’acetabolo: in termini tecnici si definisce riduzione della lussazione.

Una volta ripristinati i rapporti articolari (cioè ridotta la lussazione) l’anatomia dell’anca è ancora alterata (l’acetabolo è sfuggente) e la testa del femore tenderà ad uscire dall’acetabolo: l’articolazione è instabile. Occorre, quindi, fare in modo che i rapporti articolari si mantengano stabili: fase di mantenimento.

Nelle anche lussate e ridotte e nelle anche displasiche senza lussazione occorre dare il giusto tempo all’anca affinché guarisca: fase della maturazione (o contenzione).

Riassumendo le 3 fasi sono:

1. Riduzione (della lussazione): anche lussate
2. Contenzione o Mantenimento (dei rapporti articolari): anche lussate e ridotte
3. Maturazione: tutte le anche displasiche

HUMAN POSITION:

È la posizione delle anche che porta la testa del femore ad essere centrata all’interno dell’acetabolo. È la posizione che viene ricercata in tutte e 3 le fasi del trattamento.

Prevede che le anche siano flesse (piegate così che le ginocchia guardino verso l’alto) tra 90° e 100° ed abdotte (aperte) a circa 35°-45°.

QUANDO FARLA?

• Prima della dimissione dalla neonatologia: in caso di “scatto” o positività alla manovra di Ortolani/Barlow
• Entro le 4-6 settimane di vita in tutti gli altri casi
• Ed i nati prematuri? Non ci sono linee guida a riguardo. Occorre valutare caso per caso.

STRATEGIE DI TRATTAMENTO:

Il tipo di trattamento dipende principalmente da tre fattori: la gravità della condizione, l’età del bambino ed un eventuale fallimento di un precedente trattamento.

Tutte le strategie hanno come obiettivo quello di ripristinare la normale anatomia dell’anca attraverso le tre fasi descritte prima: riduzione della lussazione, contenzione e maturazione.

I bambini più piccoli rispondono meglio e più velocemente al trattamento. Più la diagnosi è tardiva e più aumenta la complessità e la durata del trattamento.

NORME POSTURALI:

Sono indicate nelle forme di immaturità o nei bambini in attesa di ecografia ma sono consigli utili

L’obiettivo è quello di mantenere le anche in posizione di “human position” per più tempo possibile nell’arco della giornata senza l’utilizzo di un vero e proprio tutore ma mediante un corretto posizionamento o l’utilizzo di fasce, marsupi ecc.

TUTORI:

Il tutore ha l’obiettivo di mantenere le anche in human position per favorire la corretta formazione dell’acetabolo. Trovano indicazione nei bambini piccoli (in genere < 6-8 settimane) con anca decentrata o nelle anche displasiche.

RIDUZIONE DELL’ANCA IN SEDAZIONE ED APPLICAZIONE DEL GESSO:

Nei bambini più grandi con anca lussata o instabile o in caso di fallimento del tutore nella riduzione della lussazione si ricorre, solitamente, ad una riduzione incruenta (cioè con delle delicate manovre ma senza un vero e proprio taglio chirurgico) in narcosi (con il bambino addormentato) seguita da un’immobilizzazione in gesso pelvi-podalico. Questa viene fatta in ambiente sicuro, la sala operatoria, sotto la guida di un intensificatore di brillanza (uno strumento che permette di avere delle immagini radiografiche ma con una più bassa esposizione ai raggi X) associando un’artrografia. Questa consiste nell’iniettare del mezzo di contrasto iodato all’interno dell’articolazione così da avere una buona rappresentazione dei rapporti articolari durante il procedimento.

Se i rapporti articolari sono ripristinati si procede all’immobilizzazione in gesso pelvi-podalico. Il gesso viene rinnovato ogni 4-5 settimane per un totale di tre gessi consecutivi. Ogni cambio gesso viene fatto in narcosi con un’artrografia di controllo. Dopo il primo gesso si ricorre, nella maggior parte dei casi, ad una RMN o ad una TAC per studiare più approfonditamente ed in maniera tridimensionale i rapporti articolari dell’anca.

RIDUZIONE CHIRURGICA DELL’ANCA:

In caso di fallimento della riduzione incruenta o nei bambini più grandi con anca lussata si deve ricorrere ad un vero e proprio intervento chirurgico.

L’intervento di riduzione cruenta prevede l’allungamento dei tendini che partecipano alla lussazione ed alla risalita della testa femorale e la rimozione delle strutture articolari che impediscono la riduzione della lussazione.

Nei bambini più grandi e/o nei casi più gravi occorre riportare il femore e/o l’acetabolo nella loro forma corretta ad un’osteotomia che consiste nel tagliare l’osso e fissarlo nella posizione corretta.